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申請書 | 野木町公式ホームページ

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(1)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

個人番号

フリガナ

被保険者氏名

保 険

者 番 号

被保険者番号

明・大・昭

日生

電話番号

(種目名及び商品名)

製造事業者名及び販

福 祉 用 具 が

必要な理由

野木町長

上記の とお り関係 書類を 添えて 居宅 介護( 介護予 防)福 祉用 具購入 費の支 給を申 請

します。

申請者

住所

氏名

電話番号

注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。

「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内

に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。

銀行

信用金庫

信用組合

本店

支店

出張所

種目

口座番号

普通預金

当座預金

その他

金融機関コード

店舗コード

フリガナ

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